Боліу спині відчувають хоча б раз протягом життя 4 із 5 осіб. У працюючого населення вони єнайчастішою причиною непрацездатності, що зумовлює їх соціально-економічну значущість у всіх країнах світу. Серед захворювань, що супроводжуються болями в поперековому відділі хребта та кінцівках, одне з основних місць займає остеохондроз.
Остеохондроз хребта (ОП) – дегенеративно-дистрофічне його ураження, що починається з пульпозного ядра міжхребцевого диска, що поширюється на фіброзне кільце та інші елементи хребетного сегмента з нерідким вторинним впливом на прилеглі нервово-судинні утворення. Під впливом несприятливих статодинамічних навантажень пружне пульпозне (студенисте) ядро втрачає свої фізіологічні властивості – воно висихає, а згодом секвеструється. Під впливом механічних навантажень фіброзне кільце диска, що втратив пружність, випинається, а потім через його тріщини випадають фрагменти пульпозного ядра. Це призводить до появи гострого болю (люмбаго), т. к. периферичні відділи фіброзного кільця містять рецептори нерва Люшка.
Стадії остеохондрозу
Внутрішньодисковий патологічний процес відповідає 1 стадії (періоду) (ОП) за класифікацією запропонованої Я. Ю. Попелянським та А. І. Осна. У другому періоді відбувається втрата як амортизаційної здатності, а й фіксаційної функції з недостатнім розвитком гипермобильности (чи нестабільності). У третьому періоді спостерігається формування грижі (випинання) диска. За рівнем їх випадання грижі диску ділять наеластичну протрузію, коли спостерігається рівномірне випинання міжхребцевого диска,секвестровану протрузію, Що характеризується нерівномірним та неповним розривом фіброзного кільця. Пульпозне ядро переміщається у ці місця розривів, створюючи локальні випинання. При гризі диска, що частково випала, відбувається розрив всіх шарів фіброзного кільця, а, можливо, і задньої поздовжньої зв'язки, але саме грижове випинання ще не втратило зв'язок з центральною частиною ядра. Повністю випала грижа диска означає випадання в просвіт хребетного каналу окремих його фрагментів, а всього ядра. По діаметру грижі диска ділять на форамінальні, задньо-бокові, парамедіанние і серединні. Клінічні прояви гриж диска різноманітні, але у цій стадії часто розвиваються різні компресійні синдроми.
Згодом патологічний процес може переходити інші відділи хребетно–двигательного сегмента. Підвищення навантаження на тіла хребців призводить до розвитку субхондрального склерозу (ущільнення), потім тіло збільшує площу опори за рахунок крайових розростань кісткових по всьому периметру. Перевантаження суглобів веде до спондилоартрозу, що може викликати здавлення судинно-нервових утворень у міжхребцевому отворі. Саме такі зміни відзначаються у четвертому періоді (стадії) (ВП), коли є тотальна поразка хребетно-рухового сегмента.
Будь-яка схематизація такого складного, різноманітного в клінічному відношенні захворювання, як ГП, звичайно, має досить умовний характер. Однак вона дає можливість провести аналіз клінічних проявів у їхній залежності від морфологічних змін, що дозволяє не тільки правильно поставити діагноз, а й визначити конкретні лікувальні заходи.
Залежно від того, на які нервові утворення патологічна дія грижу диска, кісткові розростання та інші уражені структури хребта, розрізняють рефлекторні та компресійні синдроми.
Синдроми поперекового остеохондрозу
Докомпресійнимвідносять синдроми, при яких над зазначеними хребетними структурами натягуються, здавлюються та деформуються корінець, судина або спинний мозок. Дорефлекторнимвідносять синдроми, обумовлені впливом зазначених структур на рецептори, що іннервують їх, головним чином закінчення зворотних спинальних нервів (синувертебральний нерв Люшка). Імпульси, що поширюються цим нервом з ураженого хребта, надходять по задньому корінку в задній ріг спинного мозку. Перемикаючись на передні роги, вони викликають рефлекторну напругу (дефанс) м'язів, що іннервуються.рефлекторно-тонічні порушення.. Перемикаючись на симпатичні центри бокового рогу свого чи сусіднього рівня, вони викликають рефлекторні вазомоторні чи дистрофічні розлади. Такого роду нейродистрофічні порушення виникають насамперед у маловаскуляризованих тканинах (сухожиллях, зв'язках) у місцях прикріплення до кісткових виступів. Тут тканини зазнають розволокнення, набухання, вони стають болючими, особливо при розтягуванні та пальпації. У деяких випадках ці нейродистрофічні порушення стають причиною болю, який виникає не лише місцево, а й на відстані. В останньому випадку біль є відбитим, він як би «вистрілює» при дотику до хворої ділянки. Такі зони називають курковими, тригерними. Міофасціальні больові синдроми можуть виникати в рамках відбитих спонділогенних болів. При тривалому напрузі поперечно-смугастого м'яза відбувається порушення мікроциркуляції в певних її зонах. Внаслідок гіпоксії та набряку в м'язі формуються зони ущільнень у вигляді вузликів та тяжів (так само як і у зв'язках). Біль при цьому рідко буває локальним, він не збігається із зоною іннервації певних корінців. До рефлекторно-міотонічних синдромів відносять синдром грушоподібного м'яза і підколінний синдром, характеристика яких докладно освітлена в численних посібниках.
Домісцевим (локальним) больовим рефлекторним синдромампри поперековому остеохондрозі відносять люмбаго при гострому розвитку захворювання та люмбалгії при підгострому або хронічному перебігу. Важливою обставиною є встановлений факт, щолюмбаго є наслідком внутрішньодискового переміщення пульпозного ядра. Як правило, це різкий біль, що часто прострілює. Хворий ніби застигає у незручному становищі, не може розігнутися. Спроба змінити положення тулуба стимулює посилення болю. Спостерігається знерухомість усієї поперекової області, сплощення лордоза, іноді розвивається сколіоз.
При люмбалгіях - болі, як правило, ниючі, посилюються при русі, при осьових навантаженнях. Поперековий відділ може бути деформований, як при люмбаго, але меншою мірою.
Компресійні синдроми при поперековому остеохондрозі також різноманітні. Серед них виділяють корінцевий компресійний синдром, каудальний синдром, синдром попереково-крижової дискогенної мієлопатії.
Корінцевий компресійний синдромчастіше розвивається за рахунок грижі диска на рівні LIV-LVта LV-S1, т. к. саме на цьому рівні найчастіше розвиваються грижі дисків. Залежно від виду грижі (форамінальна, задньо-бічна та ін) уражається той чи інший корінець. Як правило, одному рівню відповідає монорадикулярна поразка. Клінічні прояви компресії корінця LVзводяться до появи подразнення та випадання у відповідному дерматомі та до явищ гіпофункції у відповідному міотомі.
Парестезії(відчуття оніміння, поколювання) і болі, що стріляють, поширюються по зовнішній поверхні стегна, передній поверхні гомілки до зони I пальця. У відповідній зоні потім можлива поява гіпалгезії. У м'язах, що іннервуються корінцем LV, Особливо в передніх відділах гомілки, розвивається гіпотрофія та слабкість. Насамперед слабкість виявляється у довгому розгиначі хворого пальця – у м'язі, иннервируемой лише з допомогою корінця LV. Сухожильні рефлекси при ізольованому ураженні цього корінця залишаються нормальними.
При компресії корінець S1явища подразнення та випадання розвиваються у відповідному дерматомі, що поширюється до зони V пальця. Гіпотрофія та слабкість охоплюють переважно задні м'язи гомілки. Знижується чи зникає ахіллів рефлекс. Колінний рефлекс знижується лише при залученні корінців L2, L3, L4. Гіпотрофія чотириголової, і особливо сідничних м'язів, зустрічається і при патології каудальних поперекових дисків. Компресійно-радикулярні парестезії та болі посилюються при кашлі, чханні. Болі посилюються під час руху в попереку. Існують інші клінічні симптоми, що свідчать про розвиток компресії корінців, їх натяг. Найчастіше симптом, що перевіряється – цесимптом Ласегаколи відбувається різке посилення болю в нозі при її спробі підняти у випрямленому стані. Несприятливим варіантом поперекових вертеброгенних компресійних корінцевих синдромів є компресія кінського хвоста, так званийкаудальний синдром. Найчастіше він розвивається при великих серединних грижах дисків, що випали, коли всі коріння на цьому рівні виявляються здавленими. Топічна діагностика здійснюється за верхнім корінням. Болі, зазвичай сильні, поширюються не так на одну ногу, а, зазвичай, на обидві ноги, випадання чутливості захоплюють зону «штанів наїзника». При важких варіантах та швидкому розвитку синдрому приєднуються сфінктерні розлади. Каудальна поперекова мієлопатія розвивається внаслідок оклюзії нижньої додаткової радикуло-медулярної артерії (частіше у корінця LV, ) і проявляється слабкістю пероніальної, тибіальної та сідничних груп м'язів, іноді з сегментарними порушеннями чутливості. Нерідко ішемія розвивається одночасно у сегментах епіконусу (L5-S1) та конуса (S2-S5) спинного мозку. У таких випадках приєднуються та тазові порушення.
Крім виділених основних клініко-неврологічних проявів поперекового остеохондрозу зустрічаються й інші симптоми, що свідчать про поразку цього відділу хребта. Особливо це виразно проявляється при поєднанні ураження міжхребцевого диска на тлі вродженої вузькості хребетного каналу, різних аномалій розвитку хребта.
Діагностика поперекового остеохондрозу
Діагностика поперекового остеохондрозуґрунтується на клінічній картині захворювання та додаткових методів обстеження, до яких відносять звичайну рентгенографію поперекового відділу хребта, комп'ютерну томографію (КТ), КТ-мієлографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ). З впровадженням у клінічну практику МРТ хребта істотно покращилася діагностика поперекового остеохондрозу (ПО). Сагітальні та горизонтальні томографічні зрізи дозволяють побачити взаємини ураженого міжхребцевого диска з навколишніми тканинами, включаючи оцінку просвіту хребетного каналу. Визначаються розміри, тип гриж дисків, які коріння та якими структурами здавлені. Важливим є встановлення відповідності провідного клінічного синдрому рівню та характеру ураження. Як правило, у хворого при компресійному корінцевому синдромі розвивається монорадикулярне ураження, і при МРТ здавлення цього корінця добре видно. Це актуально з хірургічної погляду, т. к. цим визначається операційний доступ.
До недоліків МРТ можна віднести обмеження, пов'язані з проведенням обстеження у хворих на клаустрофобію, а також вартість самого дослідження. КТ є високоінформативним методом діагностики, особливо у поєднанні з мієлографією, але слід пам'ятати, що сканування здійснюється в горизонтальній площині і, отже, рівень передбачуваного ураження клінічно має бути визначений дуже точно. Рутинна рентгенографія використовується як скринінгове обстеження і є обов'язковою в умовах стаціонару. При функціональних знімках найкраще визначається нестабільність. Різного роду кісткові аномалії розвитку також добре помітні на спондилограмах.
Лікування поперекового остеохондрозу
При ПЗ проводиться як консервативне, і хірургічне лікування. Приконсервативному лікуванніпри остеохондрозі вимагають лікування такі патологічні стани: ортопедичні порушення, больовий синдром, порушення фіксаційної здатності диска, м'язово-тонічні порушення, порушення кровообігу в корінцях і спинному мозку, порушення нервової провідності, рубцово-спайкові зміни, психосоматичні розлади. Методи консервативного лікування (КЛ) включають різні ортопедичні заходи (іммобілізація, витягування хребта, мануальна терапія), фізіотерапію (лікувальний масаж та лікувальна фізкультура, голкорефлексотерапія, електролікування), призначення медикаментозних засобів. Лікування має бути комплексним, етапним. Кожен з методів КЛ має свої показання та протипоказання, але, як правило, загальним єпризначення аналгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів(НПЗП),міорелаксантівіфізіотерапії.
Аналгетичний ефект досягається застосуванням диклофенаку, парацетамолу, трамадолу. Виражений аналгетичний ефект маєпрепаратмістить 100 мг диклофенаку натрію.
Поступове (тривале) всмоктування диклофенаку дозволяє підвищити ефективність терапії, що проводиться, попередити можливі гастротоксичні ефекти, зробити терапію максимально зручною для пацієнта (всього лише 1-2 таблетки на день).
При необхідності збільшують добову дозу диклофенаку до 150 мг, додатково призначають знеболювальні у вигляді таблеток непролонгованої дії. При легших формах захворювання, коли достатньо застосування щодо невеликих доз препарату. У разі переважання хворобливих симптомів уночі чи вранці рекомендується приймати препарат увечері.
Речовина парацетамол поступається анальгетичною активністю іншим НПЗП, а тому був розроблений препарат, до складу якого, поряд з парацетамолом, входить інший неопіоїдний анальгетик - пропіфеназон, а також кодеїн і кофеїн. У хворих на ішалгію при застосуванні кафетину відзначається релаксація м'язів, зменшення хвилювання та депресії. Хороші результати відзначені при використанні препарату в клініці з метою усунення гострих болів при міофасціольних, міотонічних та корінкових синдромах. За даними дослідників, при короткочасному застосуванні препарат добре переноситься, практично не викликає побічних ефектів.
НПЗП є найбільш широко застосовуваними лікарськими засобами при ПЗ. НПЗП мають протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію, пов'язану з пригніченням циклооксигенази (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) - ферменту, що регулює перетворення арахідонової кислоти на простагландини, простациклін, тромбоксан. Лікування завжди слід починати з призначення найбезпечніших препаратів (диклофенак, кетопрофен) у мінімально ефективній дозі (побічні ефекти мають дозозалежний характер). У хворих похилого віку та у пацієнтів з факторами ризику побічних ефектів лікування доцільно починати з мелоксикаму і особливо з целекоксибу або диклофенаку/мізопростолу. Альтернативні шляхи введення (парентеральний, ректальний) не запобігають гастроентерологічних та інших побічних ефектів. Певними перевагами перед стандартними нестероїдними протизапальними засобами має комбінований препарат диклофенак і мізопростол, що дозволяє знизити ризик ЦОГ-залежних побічних ефектів. Крім того, мізопростол здатний потенціювати аналгетичний ефект диклофенаку.
Для усунення болю, пов'язаного з підвищенням м'язового тонусу, до комплексної терапії доцільно включати центральні міорелаксанти: речовинатизанідінпо 2-4 мг 3-4 рази на добу або толперизон внутрішньо 50-100 мг 3 рази на добу, або товперизон внутрішньом'язово 100 мг 2 рази на добу. Механізм дії препарату з цими речовинами суттєво відрізняється від механізмів дії інших препаратів, що використовуються для зниження підвищеного м'язового тонусу. Тому він застосовується в ситуаціях, коли відсутня антиспастичний ефект інших засобів (при таких випадках не відповідають на лікування випадках). Перевагою в порівнянні з іншими міорелаксуючими препаратами, які використовуються за тими ж показаннями, є те, що при зниженні тонусу м'язового на тлі призначення не відбувається зменшення м'язової сили. Препарат є похідним імідазолу, його ефект пов'язаний зі стимуляцією центральних2-Адренергічних рецепторів. Він вибірково пригнічує полісинаптичний компонент рефлексу розтягування, має незалежну антиноцицептивну та невелику протизапальну дію. Речовина тизанідин впливає на спинальну та церебральну спастичність, знижує рефлекси на розтягнення та болючі м'язові спазми. Воно знижує опір пасивним рухам, зменшує спазми та клонічні судоми, а також підвищує силу довільних скорочень скелетних м'язів. Має також гастропротективну властивість, що обумовлює його застосування в комбінації з НПЗП. Препарат практично не має побічних ефектів.
Хірургічне лікуванняпри ПО проводиться у разі розвитку компресійних синдромів. Необхідно зазначити, що наявність факту виявлення грижі диска при МРТ недостатньо остаточного рішення про операцію. До 85% хворих із грижами дисків серед хворих із корінцевими симптомами після консервативного лікування обходяться без операції. КЛ за винятком низки ситуацій має бути першим етапом допомоги хворим на ПЗ. За умови неефективності комплексного КЛ (протягом 2–3 тижнів) у хворих з грижами дисків та корінцевими симптомами показано хірургічне лікування (ХЛ).
Існують екстрені показання при ПЗ. До них відносять розвиток каудального синдрому, як правило, при повному випаданні диска в просвіт хребетного каналу, розвиток гострої радикуломієлоішеміі та виражений гіпералгічний синдром, коли навіть призначення опіоїдів, блокади не зменшують больовий синдром. Необхідно зауважити, що абсолютний розмір грижі диска не має визначального значення для остаточного рішення про операцію і повинен розглядатися у взаємозв'язку з клінічною картиною, конкретною ситуацією, яка спостерігається у хребетному каналі за даними томографії (наприклад, може бути поєднання невеликої грижі на фоні стенозу хребетного каналуабо навпаки – грижа велика, але серединного розташування на тлі широкого хребетного каналу).
У 95% випадках при грижах диска використовують відкритий доступ до хребетного каналу. Різні дископункційні методики не знайшли досі широкого застосування, хоча про їх ефективність і повідомляють ряд авторів. Операція проводиться з використанням як звичайного, і мікрохірургічного інструментарію (з оптичним збільшенням). Під час доступу видалення кісткових утворень хребця намагаються уникнути застосовуючи переважно інтерламінарний доступ. Однак за вузького каналу, гіпертрофії суглобових відростків, фіксованої серединної грижі диска доцільно розширювати доступ за рахунок кісткових структур.
Результати оперативного лікування багато в чому залежать від досвіду хірурга та правильності показань до тієї чи іншої операції. За влучним висловом відомого нейрохірурга J. Brotchi, який зробив понад тисячу операцій при остеохондрозі, необхідно «не забувати, що хірург повинен оперувати хворого, а не томографічну картинку».
На закінчення ще раз хотілося б наголосити на необхідності ретельного клінічного обстеження та аналізу томограм для прийняття оптимального рішення про вибір тактики лікування конкретного пацієнта.